基本
内視鏡下での出血対応は高難度[1]
手順
(1)局所麻酔
ソセゴン、セルシン、プレセデックスで鎮静。
(1.5)穿頭
皮質下出血の場合、特に頭側にある血腫は、骨縁の影響を受けやすいので、それを見越して、穿頭の角度を決める、もしくは、孔を広げる。
(2)止血操作
出血点に対して、吸引管を押し付けるような圧着ではなく、吸引管をやや引き気味にして血液を吸引しつつ、吸引管先端の腹を接触させ通電する。
(3)残存血腫の確認
必ず、4方向で行う。また、助手と方向を共有するため、「『画面の』3時方向にシースを進める」と指示を出す。
症例
症例1
血腫吸引で、血腫を転がすという感覚がやっと分かった。
症例2
助手で参加。まず、血腫の表面から吸引していく方が良いと思った。血腫の真ん中からでは、取り残しが起こりそう。止血は常に、その場でしていくのが良いと思った。複数箇所で出血し始めると、収拾がつかなくなる。止血はまずは、洗浄であろう。焼灼のポイントは吸引管先端の位置が重要なので、埋め込んで通電しても焼けず、接するくらいが良いようである。手順(2)を実感した。焼けるかどうかは、内視鏡を入れる前に確認しておく。止血は粘り勝ちであった。凝固、フロシール、圧迫を繰り返して、止血していた。諦めないことが肝要であることを痛感した。JCS 200の被殻出血であったが。
症例3
救命目的での血腫除去。再出血は絶対にさせないと決めて(いつもそうではあるが)、無理はしなかった。結果は50%の除去であったが、midline shiftは改善し、当初の目的は達成した。それで良いと思う。目的にあった方法をとるべきだと思う。皮質下出血の内視鏡血腫除去では、シースの範囲が制限され、どうしても残る。残存血腫の確認は0、3、6、9時の方向で必ず行う。どんなものでも、4方向で確認する。シースのバベルの方向で、取れる血腫の量は変わるのであろうか、検討する。指導できるレベルになるにはもう少しの経験が必要である。硬い血腫は、吸引して、洗浄してを繰り返し、それでもダメなら、横に動いて、周囲の柔らかい血腫をとる。硬い血腫で取れないのであれば、残しても良い。
文献
[1]竹内 脳外誌 2026
[2]山本 脳外誌 2007
WILLPOWER MELTDOWN SOMETIMES 